DEN SVENSKA SJUKVÅRDEN

Rehabklinik hotas av nedläggning – akutsjukhusen slutade remittera

Den privata kliniken Remeo, som specialiserat sig på att rehabilitera intensivvårdspatienter, hotas av nedläggning sedan Stockholms akutsjukhus nästan upphört att remittera patienter dit. ”Patientgruppen som behöver rehab, och som vi tycker ska komma till oss, hamnar i bakvattnet”, säger klinikchefen Anna Cedborg till TN.

I Sköndal utanför Stockholm finns kliniken Remeo, som är specialiserad på att ta hand om patienter med väldigt stora behov. Ofta handlar det om patienter som legat ovanligt länge på intensivvård och fortsatt är beroende av intensivvårdskompetens men samtidigt också behöver påbörja rehabilitering för att kunna återfå funktioner såsom att återigen lära sig andas själv. Kliniken har världsunikt goda siffror i form av överlevnadsdata och rehabiliteringsdata och sparar stora summor hälsoekonomiska pengar till samhället.

Flera medier har nyligen uppmärksammat att verksamhetens fortlevnad under akut hot, sedan Stockholms akutsjukhus nästan upphört att remittera patienter till Remeo sedan i oktober.

– Vi startade den här verksamheten för att vi såg att patienterna på sjukhusen inte mådde bra när de blev kvar där. Vi tar emot de patienter som inte har gått att ”träna ur”, som har kvar plaströret i halsen som kallas trakealkanyl, säger Anna Cedborg, läkare och verksamhetschef på Remeo till TN.

– Vi lyckas i 90 procent av alla fall att rehabilitera dessa patienter, vilket är världsunikt. Det finns i alla fall ingen som har publicerat sådana siffror, eller ens i närheten, fortsätter Anna Cedborg.

För intensivvårdspatienter i stort är snittiden på en sådan avdelning två dagar. Men Remeo är specialiserat att ta hand om de cirka fem procent som blir kvar längst och som löper stor risk att inte lära sig andas på egen hand igen. ”De är kvar på en sal i lasarettet när alla andra har gått därifrån” och passar inte in i de vanliga flödena på ett akutsjukhus.

– Alla som jobbat med det här på sjukhus vet att även om man försöker bygga upp rehabkompetens så har akutflödet en tendens att ”dränka” den här patientgruppen, menar Anna Cedborg. Hjärtstopp kommer alltid ha prioritet över rehabvård, och så ska det vara på ett sjukhus.

Bland Remeos patienter är tiden då man behöver intensivvårdskapacitet hela 46 dagar i snitt. De behöver anpassad vård, med avancerad utrustning men också mycket specialiserad rehabiliteringsinriktning och en lugnare miljö än vad sjukhus ofta kan erbjuda. Och vinsten av att lyckas med den komplicerade rehabiliteringen är stor:

– Att vara hemma med trakealkanyl och ventilator är ju väldigt påverkande på livet, såklart, och med hög risk att bli sjuk igen. Men det är också så att du då kommer att få dubbelassistans, det vill säga två assistenter dygnet runt, och det kostar lågt räknat fem miljoner kronor per år. Har man en förväntad livslängd på tjugo år när man åker hem så betyder det 100 miljoner kronor i kostnader för skattebetalarna. Och en lika stor besparing varje gång vi lyckas med miraklet att träna bort behovet av dessa hjälpmedel. Men det är ju inte regionen som spar det, utan det är kommunen och framför allt staten genom försäkringskassan. Och för patienten är det otroligt härligt, säger Anna Cedborg.

Minskat remissflöde

Men allt detta förutsätter att kliniken Remeo inte går i konkurs. För att de ska kunna betala ut löner till sina mer än 130 medarbetare och klara alla andra utgifter behövs ett flöde av patienter. Även om kliniken tar emot patienter från hela landet – och via region Stockholm dessutom har ett nationellt ansvar att bedriva högspecialiserad vård för höga ryggmärgsskador – så är beroendet av remisser från Stockholms akutsjukhus stort. Under 10 år har man haft ett flöde där fyra av fem patienter kommer från Stockholm.

Därifrån har remissflödet minskat med cirka 70 procent under perioden 1 oktober 2023 till 13 februari 2024 jämfört med föregående år. I stället för 30 remisser året före har det sedan 1 oktober endast remitterats 9 patienter. Sedan årsskiftet har flödet strypts ytterligare: endast två patienter har remitterats. Förra året remitterades 14 patienter under samma tid. Eftersom detta har skett utan förvarning har de ekonomiska förlusterna snabbt ackumulerats och i förra veckan meddelade företaget att verksamheten hotas av nedläggning inom några veckor.

– Har vi bara 9 patienter i 14 sängar så har vi liten möjlighet att vara kvar, säger Anna Cedborg.

För en utomstående betraktare går det inte att undvika att undra om det inte borde vara uppenbart ohållbart – för alla inblandade parter – att bedriva en verksamhet med 130-150 medarbetare utan volymgarantier från region Stockholm, givet det stora ensidiga beroendet. Karolinska sjukhuset, som är den som formellt skrivit LOU-avtal med Remeo, har till och med ett krav på att Remeo ska ha 7,8 tillgängliga vårdplatser för dem, utan att betala någon basersättning för detta.

Nu är det ändå så avtalet är skrivet. Det har Anna Cedborg och Remeo sett som ”fair” eftersom sjukhusen i handling visat att de remitterar en viss grupp av patienter dit. Vårdbehovet och den unika kvalitén har bidragit till att vården aldrig tidigare varit hotad under de tio år som den bedrivits.

Den mer generellt intressanta frågeställningen är vad som ligger bakom det hastigt ändrade beteendet från akutsjukhusen gentemot denna fristående klinik med stor betydelse för Stockholms intensivvårdskapacitet.

– Vi tror att det har med ekonomi att göra, att stora sparpaket ligger bakom och att det är ett försök att hålla sin budget. Och det är ju bra i sig! Men när stora saker händer finns det en tendens att små patientgrupper drabbas hårt, för att man helt enkelt glömmer bort dem. Jag vet inte om det är så i det här fallet, men det är något som vi hoppas på, för då finns det kanske förutsättningar att hitta en bättre lösning än att vi ska läggas ned, säger Anna Cedborg.

En plats på Remeo kostar ungefär hälften av vad det kostar att driva en vanlig IVA-plats per dygn. Dessutom består Remeos patientgrupper av personer som blivit kvar på IVA mer än tio gånger så lång tid som snittpatienten. När en enda patient ligger 40 dagar på Remeo så betyder det att akutsjukhusen får plats för 20 andra IVA-patienter (med normallång IVA-tid). Så över tid är det allt annat än en besparing att låta patienten vara kvar på sjukhuset. Men kortsiktigt kan det bidra till att hålla sjukhusets budget att inte remittera, så länge det finns lediga vårdplatser på sjukhuset.

Ökad egen kapacitet

Besparingskrav och de enskilda sjukhusens strävan att hålla budget är alltså en hypotes för att förklara den hastiga förändringen i remittering av patienter. Men det finns också en ny politisk kontext. TN har i tidigare artiklar belyst att den majoritet som tagit över regionens politiska styrning sedan senaste valet tydligt deklarerat att man vill se en ”mer sammanhållen vård” där akutsjukhusen både har en mer samordnande roll och gör mer själva. Regionrådet Talla Alkurdi har motiverat omställningsplanen av att vården i Stockholm har blivit för ”fragmentiserad och uppsplittrad” av det stora utnyttjandet av fristående aktörer.

Därför är det naturligt att fråga sig om Remeo bara är ytterligare ett exempel på att fristående vårdaktörer tvingas stänga ned när regionen återför vård till akutsjukhusen.

Detta förnekas dock bestämt av verksamhetschefen på den avdelning som de senaste åren remitterat flest patienter till Remeo:

– Nej. Minskningen från vår sida har inte berott på direktiv från regionen utan på att vårt behov varit mindre senaste månaderna på grund av ökad kapacitet att vårda dessa patienter på Karolinska, Södersjukhuset och Danderyds sjukhus, säger Anders Fytagoridis, verksamhetschef för medicinska enheten Neurokirurgi på Karolinska universitetssjukhuset, i ett mejl till TN.

Är det då besparingsiver som vi ska betrakta som huvudförklaring?

Något som talar för det är att minskningen av remisser sammanfaller väldigt väl i tid med interna direktiv att genomföra stora besparingar. Den 6 oktober skrev Karolinskas sjukhusdirektör Björn Zoëga i ett personalbrev att ”nu måste vi lägga extra fokus på att pressa kostnader”. Anställningsstopp, inga vikariatförlängningar utan dispenser, stopp för alla it-projekt och översyn av sjuksköterskebemanningen meddelades. Ändå kvarstod målet att öka antalet operationer per vecka. Målet var att ta hand om fler patienter med befintliga resurser.

Sparar ni pengar genom att skicka till exempelvis Södersjukhuset i stället för Remeo?

– De ger god vård på Remeo och det gör vi även inom regionen med alla de resurser och den kunskap som vi har. Som offentlig sjukvårdsinrättning har vi skyldighet att ge patienterna bästa möjliga vård och att utnyttja våra resurser på bästa vis, säger Anders Fytagoridis.

Inte besparingsiver

Även de politiskt ansvariga undviker noga att bekräfta att förklaringen är besparingsiver. Antagligen för att det skulle öppna upp frågor om etiken i att spara pengar på den här ytterst utsatta patientgruppen.

Regionrådet Robert Johansson (S) förklarade situationen på följande sätt i regionfullmäktige i tisdags:

– De senaste fyra månaderna har något färre patienter remitterats [till Remeo], men att det avtagit helt stämmer inte. Delvis beror det på att sjukhusen själva har kunnat omhänderta patienterna. Det är viktigt att poängtera att samtliga patienter bedöms avseende omvårdnads- och medicinska behov. Patienter skickas till Remeo eftersom företaget har en bra vård för den patientgrupp de tillhör, inte på grund av en generell kapacitetsbrist, sade regionrådet.

Det finns dock en logisk motsättning i resonemanget, som ingen ansvarig verkar vilja hjälpa TN att reda ut:

Om remitteringar till Remeo inte motiveras av kapacitetsbrist utan av att företaget ger bra vård för en speciell patientgrupp, hur kan förändringen i höstas samtidigt motiveras av att sjukhusen själva ökat sin kapacitet att omhänderta patienterna?

Om det inte var kapacitetsbrist som motiverade flödet tidigare, hur kan en kapacitetsökning motivera det minskade flödet? Varför har man – i detta pressade ekonomiska läge – överhuvudtaget brytt sig om att öka den egna kapaciteten om det inte var kapacitetsbrist som låg bakom remisserna?

Om det vore så att den ökade kapaciteten för IVA-relaterad rehabvård höll minst lika god kvalitet för de aktuella patienterna, som den specialiserade vården på Sköndalskliniken, vore invändningen mindre viktig. Problemet är att en sådan snabb kompetensutveckling och kvalitetshöjning på sjukhusen inte förefaller särskilt sannolik:

– På sjukhusen finns traditionell intensivvård (IVA) för den mest akuta och instabila fasen och IMA (intermediärvård) samt vanliga vårdavdelningar. De fyller alla en viktig funktion i vårdkedjan, men de kan inte ersätta den typ av specialiserad intensivvårdsrehabilitering som vi utför, säger Anna Cedborg.

De 130-150 personer som arbetar på Remeo representerar en mängd olika vårdprofessioner som arbetar i team runt patienten. Att bygga upp motsvarande kompetens skulle ta cirka tio år, enligt Anna Cedborg.

I ett uppföljande mejl till TN förklarar Anders Fytagoridis att den utökade kapaciteten som gjort att man har ett ”mindre behov att remittera till Remeo” består i att man sedan juni 2023 har fyra vårdplatser inom intermediärvård, två på Södersjukhuset och två på Danderyds sjukhus.

Kan dessa platser ersätta Remeos kompetens?

Anna Cedborg förklarar:

– En IMA-avdelning är också en korttidsvårdavdelning – man ska in och stabiliseras från akuten och sedan ut. Men de som kommer till oss har i snitt legat 37 dagar på akutsjukhus och 33 dagar i respirator. Har man legat så lång tid så är det många organ som sviktar, och det finns ofta oro, sår, dygnsrytmsproblematik med mera. Det är verkligen inte något som går fort att få ordning på. Ligger då en patient i sängen bredvid som skakar och drabbas av hög feber, och det handlar om att undvika att personen hamnar på IVA, så kommer den personen få den huvudsakliga uppmärksamheten, vilket medicinskt är helt rätt. Men det betyder också att patientgruppen som behöver rehab, och som vi tycker ska komma till oss, hamnar i bakvattnet.

Pågår dialog

Såväl regionens sjukhuschefer som den politiska ledningen hänvisar till att det nu pågår en dialog för att hitta en lösning, efter att Remeo gått ut och upplyst om hotet om konkurs.

Till SvD säger regionrådet Robert Johansson: ”Men om Remeo ska fortsätta driva sitt företag eller lägga ner är ett beslut som de själva måste ta. På kort sikt skulle en nedläggning innebära en utmaning för akutsjukhusen, men regionens IVA-verksamhet har förstärkts efter pandemin. Patienterna ska kunna få den vård de behöver.”

Anders Ahlsson, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Stockholm, skriver i ett mejl till TN, som svar på frågan om hur han ser på konsekvenserna av att inte kunna remittera till Remeo:

– Bedömning pågår avseende kapacitet för omhändertagande och konsekvenser av ett eventuellt förändrat vårdutbud. Regionen har utlovat att återkomma med återkoppling till Remeo i närtid.

Den politiska oppositionen (M, KD och L) nöjer sig inte med regionens löfte om dialog, utan är nu beredda att med politiska beslut säkra att Remeos verksamhet finns tillgänglig.

Vänsterpartiets regionråd Jonas Lindberg, som själv har bakgrund som specialistsjuksköterska inom Avancerad Sjukvård i Hemmet, säger till SvD att hans parti är berett att stödja ett sådant initiativ: ”Det här är en jätteviktig vård. Vi har inte råd att tappa vårdplatser där man kan lägga patienter i respirator. Man abdikerar från sitt ansvar om man låter regionen minska IVA-platserna i ett läge när vi måste ha fler”.

Vinsten av att använda en klinik med enastående medicinska resultat handlar såklart om mer än att det besparar skattebetalarnas resurser. I flera olika mediareportage porträtteras individer i både ung och medelålder, som tackar Remeo för sina liv. En av de fyra ägarna, Gunnar Palme, var själv patient på Remeo efter en längre tids intensivvård. Något år senare förvärvade han och tre andra personer företaget.

2016 tilldelades kliniken utmärkelsen ”Årets innovatör” av revisionsföretaget Grant Thornton, bland annat med motiveringen att man genom att införa ett helt nytt vårdsteg sparar stora kostnader åt samhället.