DEN SVENSKA SJUKVÅRDEN

Varningen: Nu rullas vårdvalen tillbaka – så drabbas skattebetalarna

Det rödgröna styret i Region Stockholm planerar att rulla tillbaka minst 13 vårdval i regionen. Men tillbakarullningen riskerar att leda till ökande kostnader och längre köer, varnar flera vårdföretagare. ”Vårdvalen är en väldigt bra lösning för skattebetalarna. Det blir mycket vård för de pengar man skjuter in”, säger Jens Eriksson, vd för Aleris Sverige.

– Tänk allt som händer i ett barns liv som får vänta i 24 månader på att starta en utredning! Du kanske är en tioåring som inte klarar mellanstadiet, då ligger du efter redan i början av högstadiet. Om du inte kommer ifatt under högstadiet och går ut nian utan fullständiga betyg, då tycker jag att vuxenvärlden har utsatt barnet för ett framtida utanförskap.

Det säger Filippa Reinfeldt, tidigare sjukvårdslandstingsråd i Stockholm mellan åren 2006 till 2014, till TN och berättar varför införandet av Vårdval Logopedi år 2008 berör henne extra mycket. Det tog bara ett år innan kötiden för dyslexiutredningar för skolbarn hade minskat från två år till tre veckor efter införandet av vårdvalet.

– Man kan bara föreställa sig vad det betydde för många barn som behövde en fastställd diagnos för att kunna gå till skolan och säga att de behöver extra stöd i sin undervisning, säger Filippa Reinfeldt.

Region Stockholm är unikt i landet med sina 38 vårdval. En typisk region i Sverige har mellan två till fem vårdval för medborgarna. Förutom primärvård är det vanligt att organisera barn- och ungdomstandvård, specialiserad rehabilitering eller kirurgisk ögonsjukvård i ett valfrihetssystem.

Men i Stockholm finns det alltså 38 vårdområden, bland annat förlossningsvård och geriatrik, där alla vårdkliniker, som uppfyller regionens uppsatta villkor för just det vårdområdet, har rätt att etablera sig och bedriva offentligfinansierad vård. Pengarna följer medborgarens val.

Vårdvalen har införts successivt under de senaste 15 åren och anses ha bidragit till en högre vårdtillgänglighet. Antalet höft- och knäprotesoperationer ökade med 20 procent året efter att vårdval infördes, samtidigt som genomsnittskostnaden per operation sänktes med 17 procent.

– Vi fick tillgänglighetsökningar väldigt snabbt, säger Filippa Reinfeldt.

– Besöksökningarna var jättestora, särskilt bland medborgare i de geografiska områden där utmaningarna hade varit stora, fortsätter hon.

Vårdval rullas tillbaka

Flera av vårdvalen har genomgått revideringar genom åren, men sedan valet 2022 styrs Region Stockholm av en koalition mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Miljöpartiet och Västerpartiet som har inlett en ny inriktning.

I somras klubbades en omställningsplan som går ut på att 13 av de 38 vårdvalen ska revideras eller upphävas. Ytterligare åtta vårdval ska utredas vidare så det kan alltså bli 21 vårdval som helt eller delvis dras tillbaka.

Omställningsplanen motiveras på följande sätt: ”Sjukvården i regionen idag präglas av en hög tillgänglighet men den behöver utvecklas mot att bli mer behovsstyrd. Vårdområden där vårdkonsumtionen har ökat utan att det är medicinskt motiverat behöver ses över och vårdvalsområden med hög kostnadsutveckling ska revideras eller, vid behov, avskaffas”.

Att vårdvalen skapat en hög tillgänglighet till vården ifrågasätts således inte. Tvärtom förefaller det som att den nya majoriteten anser att tillgängligheten har blivit alltför hög i vissa avseenden. Det bedrivs vård till andra än dem som borde prioriteras, och det kostar för mycket.

Mer vård ska i stället ske i regionens egen regi och en särskild ambition är att akutsjukhusen ska bedriva mer av öppen specialistvård, vilket är en helomvändning från den tidigare strategin att avlasta sjukhusen med sådan vård.

Jens Eriksson, vd för Aleris Sverige, tycker att utvecklingen är paradoxal:

– Andra regioner tittar på Stockholm. Det verkar ganska smart med en hybridlösning som består av högkvalificerad vård i egen regi och en nivåstrukturering i flera led som kombinerar egen regi, upphandlingar och vårdval. Då kan man få ut olika effekter ur ett sjukvårdssystem, som är svåra att få ut ur en enda lösning.

– Vi får ofta frågor från andra regioner: ”Hur skulle man kunna göra hos oss?”

Det paradoxala är att den nya majoriteten i Stockholm vänder på resonemanget:

– Nu så pekar man på de andra regionerna och säger: ”Titta, det är bara vi som gör så här! Nu rullar vi tillbaka det här.”

Beslut utan riskanalys

Regionen har via pressmeddelanden redan pekat ut ett antal avtal med privata utförare som ska fasas ut – det gäller bland annat de privata utförarna av ambulanssjukvård samt närakuten vid Hötorget.

Efter årsskiftet kom beskedet att Psoriasisföreningen, som i 50 år bedrivit specialiserad vård för idag cirka 5 000 patienter och 70 000 vårdtillfällen per år i Stockholm, går i konkurs efter att regionen inte erbjudit något nytt avtal för 2024.

Jens Eriksson välkomnar revideringar som bygger på analys och dialog med intressenter som sitter på den utspridda kunskapen. Men det som sker nu är något annat, menar han:

– Nu är det bara som en big bang som ska igenom – fort! Man går på alla vårdvalen simultant, i stort sett utan ordentlig analys och med väldigt kort beredningstid. 45 minuters FaceTime-möte med alla vårdgivare var den enda remissrunda som föregick beslutet av omställningsplanen.

Jens Eriksson är kritisk till att processen saknar öppenhet och anser att en förändring av denna karaktär borde hanterats med stöd av en dialog med hälso- och sjukvårdens parter. I stället har processen hanterats genom media.

– En sak vi vet är att närakuten i Hötorget ska stängas. Det gick man ut med i media – väldigt tidigt och utan risk- och konsekvensanalys. Hur Stockholms befolkning kommer påverkas vet man inte. Sådana analyser har efterfrågats från många olika håll, men de finns inte, eller så kommer de att offentliggöras. Motiven för att detta skulle vara en positiv utveckling är inte redovisade, sannolikt för att några sådana motiv inte finns, säger Jens Eriksson.

Ge vård efter behov

Partierna som står bakom omställningsplanen har en helt annan bild. Det ansvariga regionsjukvårdsrådet Talla Alkurdi (S) menar att det är just analys som ligger bakom planen:

– Vi har en mer neutral hållning till vårdvalsmodellen, säger Talla Alkurdi till TN i en jämförelse med tidigare regionstyren.

– Jag vill betona att det är expertisen, inte politiken, som behöver komma fram till var det behövs sättas in åtgärder.

Du kritiserar tidigare styren för att ha varit ideologiskt drivna när de infört vårdvalsmodellen. Men du menar att ni inte har en ideologisk hållning åt andra hållet?

– Definitivt. Så är det ju.

Det finns ingen koppling till ditt partis kritik mot vinster i välfärden?

– Nämen jag vill ju se till att så mycket som möjligt av våra gemensamma skattemedel faktiskt används till vård. Det är också det som partiet centralt säger. Vård ska ges efter behov och det är viktigt att det efterföljs. Med det sagt ser jag väldigt många privata vårdgivare som arbetar ihärdigt för att leverera just det. Då måste jag låta det vara styrande, och inte ha en politisk blindhet i avtalsform. Min ideologiska hemvist är att kunna ge vård efter behov.

Ni välkomnar fortsatt privata utförare?

– Självfallet, säger Talla Alkurdi.

Hon hänvisar till att regionen nyligen gått ut med att vårdvalet för specialiserad ögonsjukvård ska ersättas med upphandling enligt LOU, vilket betyder att den fria etableringsfriheten upphör men att regionen i stället väljer vad som ska upphandlas av privata vårdgivare.

– Hade jag haft något emot privata utförare hade jag inte gjort så, framhåller Talla Alkurdi.

I de delar vården idag inte är behovsstyrd, vad är det som styr den då, menar du?

Talla Alkurdi hänvisar både till den egna förvaltningens utvärderingar och till forskning, och menar att vårdvalens etableringsfrihet och ersättningsmodeller på vissa områden skapat incitament som belönar enklare och snabbare vårdbesök:

– Det har på en del områden blivit en besöksersättning som styr, säger regionrådet.

Hon menar att låga eller sänkta ersättningar har styrt vårdgivarna till att prioritera enklare patienter eller behandlingar. Hon beskyller inte vårdgivarna för att göra fel prioriteringar men menar att incitamenten behöver ses över.

Bra lösning för skattebetalarna

Jens Eriksson menar å sin sida att vårdvalsmodellen gör precis det som regionrådet säger sig eftersträva, att så mycket som möjligt av skattemedlen används till vård:

– Vårdvalen är tuffa för vårdgivare. Det är hög grad av konkurrens och omfattande villkorspaket för att säkerställa kvalitet och uppföljning. Som ansvarig för vår verksamhet har det slagit mig att det här är nog en väldigt bra lösning för skattebetalarna. Det blir väldigt mycket vård för de pengar man skjuter in, säger Jens Eriksson.

Samtal med mindre vårdvalsaktörer ger stöd både åt Jens Erikssons tes att vårdvalen är tuffa och Talla Alkurdis tes att låga ersättningar styr vilka som får behandlingar.

– Det är jättesvårt att få det att gå ihop, säger vårdföretagaren Carina Aronsson, som tillhör ledningsgruppen för Logopedbyrån Dynamica, som driver fjorton mottagningar i Stockholmsregionen och en i Mölndal.

– Det finns många i och för sig välmotiverade men också dyra kra, såsom funktionshinderanpassade lokaler och specialistkompetens. Samtidigt som det inte finns någon indexuppräkning och inte heller någon annan plan för långsiktig ersättningsutveckling, säger Carina Aronsson.

Välfärdsföretagande är en väldigt speciell form av företagande eftersom priserna regleras helt av politiken. För 5-6 år sedan kastade flera logopediföretag in handsken efter en period av flera ersättningssänkningar på rad.

”Till slut gick det bara ihop så länge samtliga anställda var 100 procent friska och inga behandlingar blev uppskjutna”, säger en företagare som avvecklade verksamheten 2017, efter att under flera år väntat till december med att ta ut lön till sig själv.

– Det är särskilt svårt att få ihop det i socioekonomiskt eftersatta områden och för vissa patientgrupper såsom neuropatienter, till exempel patienter som efter en stroke behöver logoped-hjälp, berättar Carina Aronsson, som samtidigt vänder sig emot beskrivningen att de prioriterar enkla patienter:

– Det finns tydliga riktlinjer från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Vi behöver prioritera de som har stort behov och det gör vi också, säger hon.

I det stora hela är vårdvalen ett jättelyft för logopedin, menar Carina Aronsson.

– Det har bidragit till väldigt mycket mer logopedi och att vissa vårdgrupper, framför allt barn och ungdomar som behöver språk-‚ läs- och skrivutredningar, har fått en mycket bättre tillgång på vård.

Flytta vården från sjukhusen

Villkoren kan således vara tuffa, men Jens Eriksson har svårt att se hur de som vårdgivare skulle kunna prioritera bland patienterna:

– Jag är inte säker på hur vi inom vårdvalen skulle kunna plocka de lättaste patientfallen. Men det vi vet är att vi inte har förmåga att ta hand om de allra svåraste och det har aldrig varit tanken heller.

– Det som varit tanken är att den enklare vården ska flytta ut från sjukhusen, säger Jens Eriksson.

Han återkommer till att vårdvalsmodellen är en fördel för skattebetalare och medborgare, medan alternativet offentliga upphandlingar enligt LOU ger företagen som Aleris större kontroll:

– För oss innebär upphandlingar att vi kan komma in i en lite skyddad miljö och etablera oss i lugn och ro. Men för skattebetalare är vårdvalen en bra uppfinning, om du har duktiga tjänstemän som vet att sätta rätt krav och följa upp dem, säger han.

LOU är bra för er vårdgivare?

– Ja, så är det. Men att möta kritiken genom att ta bort vårdval är att ta flera steg tillbaka i utvecklingen, svarar Jens Eriksson.

Men regionsjukvårdsrådet Talla Alkurdi håller inte med Jens Eriksson om att vårdval är bättre för skattebetalarna eftersom det ger mycket vård för pengarna.

– Om de med störst vårdbehov får längre köer, och om det är så att pressade vårdgivare agerar för att skapa mer besöksersättningar, som hackar upp vården, för att få en ekonomi i balans – hur kan det vara bra för skattebetalarna?

– Det är det inte. Det är inte bra för skattebetalarna om man i stället för ett vårdbesök, spär ut det på två eller tre, säger Talla Alkurdi.

Trots problembeskrivningen att vårdvalsaktörerna drivs till att skapa så många vårdbesök som möjligt, vill hon inte gå med på att omställningsplanen ska leda till färre vårdbesök:

– Färre besök? Nej, så skulle jag inte uttrycka det. Vissa patienter behöver många besök. Det handlar om att låta vårdbehovet styra och inte huruvida en patient är lukrativ eller inte utifrån ersättningssystemet, säger hon.

Frågan är om omställningsplanen kommer att leverera på den egna ambitionen, att minska köerna för de med störst vårdbehov. Jens Eriksson på Aleris är övertygad om att planerna på en mer sammanhållen vård med akutsjukhusen i centrum, trots goda avsikter, kommer att leda till längre vårdköer:

– Vår samlade bedömning är att en tillbakarullning av vård till de instanser som idag har de mest omfattade köerna och är riggade för högspecialiserad vård, kommer inte leda till att de som har störst behov får vård. Det kommer leda till att färre får vård överhuvudtaget. Vi kommer få längre köer, säger Jens Eriksson och fortsätter:

– Vi kommer få den mest ojämlika vård vi sett på väldigt länge, för de som har pengar kommer att kunna köpa sig vård och gå förbi köerna som kommer att växa. Och det är ju knappast avsikten hos makthavarna.

Ökar risk för köer

Karin Elinder, som är näringspolitisk expert på Vårdföretagarna, där Aleris och andra privata aktörer är medlemmar, tror också att köerna kommer att växa på de områden där vårdvalen dras tillbaka:

– Och jag tror de kommer att öka på andra områden också, som konsekvens av det. Om alla ska opereras på akutsjukhusen så kommer det bli längre köer.

Karin Elinder ger inte heller mycket för ambitionen att spara på viss vård för att öka där man ser andra behov. Hon tror att det är en stor risk att man i och för sig lyckas spara resurser på vissa områden, men att det inte kommer andra vårdbehov till del.

– Det riskerar att bli en liten besparing för väldigt mycket mindre vård, säger Karin Elinder.

Hur tycker välfärdsföretagarna att regionen borde agera för att utveckla vårdpolitiken så att köer kan minska trots begränsade resurser?

– Det bästa är att se till att folk är friska, säger Jens Eriksson, och illustrerar poängen med erfarenheter från andra delar av landet:

– Vi har öppnat en ögonklinik i Umeå, med ett stort upptagningsområde. Patienterna som kommer till oss där har haft starr – länge. Starren har blivit som bärnsten, som vid kataraktoperationer måste hackas loss, med risk för att de blir blinda på kuppen. Jämför det med patienterna som vi är vana vid i Stockholm, där starren är mer som slush och där man snarare kan spola ur ögat. Vi tycker då att det är bra att folk inte blir blinda av att stå i kö, men här i Stockholm har retoriken blivit att det är överkonsumtion.

Han fortsätter:

– Vi har väldigt svårt för när läkare och patienter anklagas av politiker för att ge och överkonsumera vård. Det är inte någonting man vill göra. Om vården upphör att existera då kommer den ju inte konsumeras, men då kommer också lidandet i vår befolkning öka. Då kommer dessutom fler få följdkomplikationer och färre stå till arbetsmarknadens förfogande.

I stället för att leta möjligheter att hindra tidiga behandlingar borde systemet utnyttja den kapacitet som företagen erbjuder, menar Jens Eriksson.

I en ännu ej publicerad rapport som Vårdföretagarna tar fram tillsammans med några av sina medlemsföretag skissas på olika vägar att se till att vårdköerna betas av och förebyggs i hela landet. September 2023 hade mer än 80 000 svenskar fått vänta mer än tre månader på specialistvård, samtidigt som företagen rapporterar att de har potential att utöka kapaciteten även på kort sikt.

– Vi ser att det finns ganska mycket ledig kapacitet. Vi skulle kunna plocka bort vårdköerna helt, på ett antal områden, om vi får nationella villkor och möjlighet att flytta patienter. Då skulle vi kunna ta bort köerna på ett år, säger Jens Eriksson.